신고서
접수일자				접수번호							처리기간	일
신고자	이름				주민등록번호
	주소
	연락처				소속
	개인정보 수집·이용에 동의		수집·이용항목 (필수)		성명 / 연락처			연락처		사후 관리 서비스 제공 등 업무 수행
			보유·이용기간		민원처리 완료시부터 1년
			개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? [ ]동의함 [ ]동의 안함
피신고자	이름
	소속				주소		알고 있는 경우 기재
	직위	알고 있는 경우 기재			연락처		알고 있는 경우 기재
공익신고 취지 및 이유
공익신고 내용
증거자료 등 첨부서류	별첨가능
타기관 신고 및 쟁송 여부 등	[ ] 감사원, 수사기관, 국민권익위원회 등에 동일한 내용을 신고한 사실 있음 (신고기관 : 신고일 : 조치결과 : ) [ ] 민사․형사․행정소송 또는 행정심판 및 이에 준하는 절차 진행 중 또는 완료 ( )
위와 같이 피신고자의 공익침해행위를 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 (인 또는 서명) (재)경기도수원월드컵경기장관리재단 이사장 귀하