|
[ 별지 제2-1호 서식 ] < 2015.4.13 시행 > |
||||||||||||
|
신 원 진 술 서 |
||||||||||||
|
성 명 |
|
한 자 |
|
사진 (3cm×4cm) |
||||||||
|
주민등록번호 |
|
혈액형 |
|
|||||||||
|
등록기준지 |
|
|||||||||||
|
주소 |
|
|||||||||||
|
실거주지 |
|
연 락 처 |
자택전화 : 직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail : |
|||||||||
|
직 장 |
직장명 : 소재지 : |
|||||||||||
|
학 력 |
학 교 명 |
기 간 |
전 공 학 과 |
학 위 |
소 재 지 |
|||||||
|
|
. . ∼ . . |
|
|
|
||||||||
|
|
. . ∼ . . |
|
|
|
||||||||
|
|
. . ∼ . . |
|
|
|
||||||||
|
경 력 |
기관, 업체 및 정당, 사회단체명 |
기 간 |
직 책(직급) |
상 벌 관 계(일자) |
||||||||
|
|
. . ∼ . . |
|
|
|||||||||
|
|
. . ∼ . . |
|
|
|||||||||
|
|
. . ∼ . . |
|
|
|||||||||
|
해외거주사실 |
거주 국가 |
기 간 |
거주 목적 |
동반 가족 |
||||||||
|
|
. . ∼ . . |
|
|
|||||||||
|
|
. . ∼ . . |
|
|
|||||||||
|
병 역 |
군 별 |
기 간 |
병 과 |
최종계급 |
군 번 |
미 필 사 유 |
||||||
|
|
. . ∼ . . |
|
|
|
|
|||||||
|
배우자 부모 자녀 |
관 계 |
성 명 |
생년월일 |
관 계 |
성 명 |
생년월일 |
||||||
|
배우자 |
|
|
子 |
|
|
|||||||
|
父 |
|
|
子 |
|
|
|||||||
|
母 |
|
|
子 |
|
|
|||||||
|
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인) |
||||||||||||
개인정보 제공 동의서
■ 본인은 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄 경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.
■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.
■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.
|
유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지) |
|
￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다. ￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다. |
년 월 일
성명 (서명)
|
성 명 |
생년월일 |
서 명 |
|
|
개인정보 제공 동의 |
민감정보 제공 동의 |
||
|
|
|
|
|
※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목
|
개인정보 |
민감정보 |
|
￭ 주민 조회자료(경찰청) |
￭ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) |
개인정보 보유기관장 귀하